治療に2ヵ月空白がある方の異議申立てが通りました

はじめに

　先日、自賠責への異議申立てが通り、頚部痛等について14級9号の後遺障害に認定されました。

　自賠法施行令別表二第14級9号にいう「局部に神経症状を残すもの」に認定されるためには、通常、半年以上治療を継続したにもかかわらず、症状が残存していることを要します。

　また、自賠責は、傷病名等にもよりますが、1ヵ月程度治療に間隔が空くと、交通事故と症状との因果関係がないものと判断することがあります。

　しかし、この方は、交通事故から4ヵ月程通院した後、仕事が忙しく2ヵ月以上通院できない期間が続き、その後、通院を再開しました。

　症状固定と判断された後、保険会社による後遺障害の事前認定を受けましたが、結果は、「症状経過、治療状況等も勘案した結果、将来においても回復が困難と見込まれる障害とは捉えがたい」として、非該当と判断されていました。

異議申立てまでの流れ

　事前認定の後にご依頼をいただき、まずは異議申立ての方針を立てました。

　後遺障害等級非該当の理由は、治療期間中に2ヵ月間の空白期間があることで、交通事故と症状との因果関係を否定されたものと考えられたため、異議申立てにあたっては、「2ヵ月間の空白期間はあるが、これは症状が改善したので通院をしなかったわけではない」と説明する必要があります。

　そこで、診断書やカルテを取り寄せて内容を精査するとともに、ご本人から仕事の内容や空白期間の状況を詳細に聴取し、必要資料を揃えて、異議申立書を作成しました。

異議申立書の概要

　異議申立書の概要は次のとおりです。

①事故の状況・程度

根拠資料として、被害車両の損傷状況を撮影した写真等を添付しました。

②カルテの記載上、空白期間の前後で、負傷部位・症状内容が一致すること

特に、空白前後を中心にカルテの記載をまとめ、全治療期間を通じて、症状の部位や内容が一貫していることを説明しました。

③被害者の方が、空白期間において、全く通院できないほど忙しかったこと

被害者の仕事内容につき作業風景を写真に撮影することに加え、空白期間に該当する期間に行政等の助成金の申請期間が重なり、仕事の受注が大幅に増えた点を資料とともに説明しました。

④症状固定後も自費での通院を継続していること

症状固定後の通院加療の状況について、診断書・診療報酬明細書等を作成依頼しました。

　異議申立ての結果、「局部に神経症状を残すもの」として、第14級9号の後遺障害に該当するものと判断されました。

おわりに

　通常、第14級9号の神経症状の後遺障害は、画像や数値といった客観的な指標により認定されるものではないため、治療期間に1ヵ月以上の空白があると、認定は難しいと思われます。

　しかし、被害者の方から現在の症状や生活状況をお聞きすると、とても交通事故以外で生じているものとは考えられませんでした。

　自賠責の「1ヵ月以上の治療期間の空白」という要件は、あくまで書面審査しか行わない自賠責における形式的な決まり（運用）にすぎません。

　そのため、被害の実情を伝えるためには、こちらで必要な資料を補充する必要があります。

　ひとまず今回は、被害者の方の症状・苦しみが、自賠責に伝わって安心しました。

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